L'efficacité de l'immunothérapie dans le traitement du mélanome est démultipliée lorsque deux molécules aux cibles différentes sont combinées, mais cela augmente aussi les effets secondaires.
C'est ce qu'il ressort des résultats d'un essai clinique international étendu (phase III) mené avec 945 personnes souffrant de ce cancer agressif de la peau contre lequel les cancérologues étaient désarmés, et qui n'avaient jamais été traitées.
Les conclusions de cette étude ont été dévoilées dimanche à la conférence de l'American Society of Clinical Oncology (Asco), plus grand colloque de cancérologie au monde qui se tient ce week-end à Chicago (Illinois, nord).
Mais plus de 30% des patients ayant reçu cette association de traitements ont souffert d'effets secondaires sévères.
Cet essai, le premier du genre, a comparé l'action du nivolumab (Opdivo) à celle de l'ipilimumab (Yervoy), ainsi qu'à celle d'une combinaison de ces deux molécules produites par le laboratoire américain Bristol-Meyers Squibb, qui a financé cette étude.
L'Opdivo agit sur la protéine PD-1 empêchant le système immunitaire de voir et de détruire les cellules cancéreuses. Le Yervoy, première immunothérapie mise au point contre le mélanome, déverrouille la protéine CTL-4 des cellules immunitaires, leur permettant ainsi d'attaquer le cancer.
Après neuf mois de suivi, le nivolumab seul a plus que doublé la période moyenne sans progression du mélanome par rapport à l'ipilimumab, soit 6,9 mois contre 2,9 mois. Mais avec l'association des deux, le gain a atteint 11,5 mois.
La réponse des patients au traitement a aussi été nettement plus élevée avec cette double immunothérapie avec 57,6% (43,7% pour le nivolumab et 19% pour l'ipilimumab, en solo).
"Nous sommes très encouragés par l'efficacité observée de cette combinaison", a dit le Dr Jedd Wolchok, chef du service sur le mélanome au Memorial Sloan Kettering Cancer Center à New York, qui a mené cette étude.
De plus, "des malades porteurs de marqueurs génétiques spécifiques de la tumeur (protéine PD-L1) paraissent bénéficier le plus de ce cocktail, tandis que d'autres ont des effets tout aussi puissants avec le nivolumab seul", a-t-il précisé.
"Les médecins pourront ainsi savoir quelle option de traitement est la plus efficace selon les patients", a ajouté ce cancérologue.
La réduction moyenne de la tumeur a été de 52% avec le traitement double et de 34% avec le nivolumab seul. Mais la taille de la tumeur a augmenté de 5% avec le seul ipilimumab.
Comme attendu, le taux d'effets secondaires sévères a été plus élevé avec le traitement double et certains malades ont même dû l'arrêter.
- 125.000 dollars pour le cocktail -
Selon le Dr Wolchok, de précédentes études cliniques ont montré que de nombreux malades ayant cessé leur immunothérapie plus tôt, ont continué à bien se porter. Mais on ignore encore combien de temps un malade doit être traité pour activer durablement son système immunitaire, a-t-il noté.
L'oncologue Steven O'Day, directeur de recherche du centre du cancer de Beverly Hills (Californie), qui n'a pas participé à l'étude, a invité à la prudence: "Le cocktail nivolumab-ipilimumab a provoqué des effets secondaires importants qui pourraient surpasser les bienfaits chez certains malades".
Il a relevé plus tard devant la presse que "cette toxicité, qui a été certes un grand problème, peut être contrôlée et inversée relativement rapidement", et aucun décès n'en a résulté durant l'essai clinique.
Le Dr O'Day a également jugé "que la monothérapie avec le nivolumab et en combinaison avec l'ipilimumab ont donné des résultats extraordinairement bons comparé à l'ipilimumab seul, qui était l'immunothérapie de référence".
Mais, a-t-il ajouté, la différence de survie de cinq mois sans progression du cancer entre la monothérapie et le cocktail d'immunothérapies "nous a surtout frappée".
"C'est très souvent lié à la survie proprement dite au mélanome avancé", a-t-il relevé. Aujourd'hui elle peut atteindre deux à trois ans, contre six à sept mois avant l'arrivée de l'immunothérapie.
A ce jour, l'ipilimumab et le nivolumab ont été autorisés par la FDA, l'agence américaine des médicaments, seulement séparément contre des mélanomes métastatiques inopérables ou avancés.
Le coût du traitement combiné --qui consiste en quatre doses-- est d'environ 125.000 dollars, a précisé le Dr Wolchok.
D'autres essais cliniques, dont plusieurs présentés à Chicago, montrent que l'immunothérapie peut aussi améliorer la survie de malades atteints d'autres cancers avancés difficiles à traiter dont notamment celui du poumon.
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